感染しない・感染させない取り組み　今、わかっていること

コロナ感染症からわかってきたこと

緊急事態宣言が解除され、当院でも6月から定期検診を含めた診療内容を通常状態にもどしつつありましたが、7月に入り東京都を中心に全国でコロナ感染症のPCR陽性者が急増し、重症化する患者さんも増えてきている事は、とても心が痛みます。

4月の頃とは違い、このコロナ感染症の本性がだいぶ見えてきました。それを踏まえて、ここまでわかっている事（科学的に検証されたこと）とそれに基づく当院の感染予防対策の考えを書いてみました。

私はとても大切な事が２つあると思っています。

それは、

①患者さん同士の相互感染（院内感染）防止に努めること

②スタッフ（医療従事者）が感染しないように努めること

さて、感染の成立には、①感染源　②感染（伝搬）経路　③宿主の感受性（抵抗性）があります。

今回、感染源は、コロナウィルスですが、このウィルスが一人では移動しませんし、勝手に増加もしません。人の体内に侵入し、増加するので、今回の感染源は「人」になるわけです。

伝搬経路は、この人による飛沫感染、接触感染、エアゾル感染とわかっています。

宿主の抵抗性とは、健常者より老人や子供や有病者など免疫機能が低下した人が感染を受ける可能性が高くなるという現象です。

この３つのうち、どれかを「排除」すれば、絶対に感染しませんというのが感染症学の基本になり、ここから全てが行動化されて行きます。

具体的には、

感染源の排除（血液、体液、分泌液など病原菌、ウィルスを含んでいる人、機材、機器を排除するには、血液、体液、分泌物などの付着した機器や機材は滅菌・消毒を徹底することで解決。また、感染源を含んでいる可能性のある人と接しないようにすることで解決できる
伝搬経路の遮断（接触感染、飛沫感染、空気感染、エアゾル感染の予防策は、
接触感染：直接触れた手や機材は全て、手洗いや消毒を行うことを徹底することで解決
飛沫感染：マスクの着用や咳、くしゃみなどが飛散しない状況を確保（ソーシャルディスタンシング）は、人が密な状況にならないようにアポイントを整理することで解決
エアゾル感染：タービンや超音波スケーラーの使用頻度を減らすことで、軽減できるが術者は吸引するリスクが高い：使用しないことで解決
感受性宿主の抵抗生の強化（年齢高い高齢者、乳幼児、基礎疾患患者、外科処置、薬剤服用、栄養状態の低下者などを擁護する
高齢者や低年齢児、基礎疾患がある方など免疫低下した方の来院をなくすか、影響を与えそうな方との接触をさける環境をつくるか、どちらかを行うか、大きな病院では、ゾーニングすることで解決できるが、個人レベルのクリニックでは、物理的に困難なため、人の整理をすることで解決していく

感染防止の原則には、「遮断」、「排除や隔離」、「免疫強化」の方法を行うことが原則になります。

　この遮断や排除、隔離などの政策を行うことで、問題になることがあります。

　先日も、患者様から「差別を受けた」とお叱りをうけたことがありました。しかし、ある方からは「安心して通えます」と称賛されることもあります。感染源となり得る人や、エアゾルを発生させる機器（スケーリング用の機器）の使用を避け、そういった状況を徹底的に排除することで、感染予防対策としては、大きな成功を収めることになりますが、そこに対して、感情を害してしまう方が発生するという事です。

言い換えると、感染源を含んでいる人と接しないようにしたり、エアゾル発生機器の使用しない（定期的なクリーニングを行わない）ようにしたり、人の整理（区別）をすることになります。

医療現場で行う「区別」は本当に差別でしょうか？

隔離病棟は？隔離政策は？防御服を見にまとった人が、そうでない人に接する行為は？

少し、クールダウンします（笑）

コロナウィルスは人に感染しても潜伏期間（２日〜１４日）があるため、また約50％が無症状で、残りの50％とのうち８割は風邪程度の症状で済んでしまうため、感染源となっている人が見極められない難しさがあります。この事を踏まえると、感染源となりうる人の出入りを禁止し、超音波装置の使用を禁止し、最低限の人を治療するということを実行することで、感染予防はかなりの確率で成功すると思われます。

では、感染源となり得る人はどういう人かということです。

それをご説明する前に、検査前確率という言葉を知っていますか？

検査前確率とは，ある疾患を想定して診断検査を行う前に，どれくらいその疾患の可能性があるかという確率です。

例えば、クーラーをつけっぱなしで寝てしまい、この１週間は家の外に一歩もでていない一人暮らしのおばあさんのこの時期の発熱と、３日前に都内のナイトクラブで２時間ほど、多くの人とお酒を飲んだり、タバコを吸ったり、同じ食べ物を取り分けて食事をした人の微熱では、どちらがコロナウィルス感染症の可能性が高いと予測できるか？

コロナウィルスがどういう感染様式であるか？

をきちんと理解している方は、きっと後者の人であると回答すると思います。それは、コロナ感染の最大の予防、言い換えれば高リスクの状況は、３密になっている（避ける）ことは、周知の事実だからです。これが、検査前確率です。コロナ感染では、この3密の状況にいた人は、検査前確率が高いということになります。これを考える理由は、実際にどういう結果であったか、ということだけが大事ではなく、結果と行動歴などを加味し総合的な診断を下すための考えで、その後にどういう経過措置にしたらいいかと下すことを重きにした時の手法で、私たち医療人が常に病歴の問診を行う理由もそのためで、検査結果が全てではなく、今回はたまたまこの検査にひっかからなかったというだけで、偽陰性（本当は陽性だが、検査のタイミングで陽性にならなかった人）であるという状態も総合診断では必要で、この検査前確率を考えることは、感染症拡大防止において非常に重要な考え方なのです。

さて、コロナウィルス感染症のこれまでに明らかになってきていること（科学的根拠があると判断された見解）を列挙します。

コロナウィルスは、接触感染、飛沫感染、エアゾル感染によって引き起こされる感染症で、空気感染はしない。Environment International. vol139,105730, June 2020
３密（３C‘ｓ：密閉空間、密集場所、密接場面）になることで、感染リスクは18倍以上になり遷延する力をもつ（爆発的な感染力をもつ）
PCR検査の感度は概ね70％（100人中30人は見落とす：偽陰性の人がいる）、特異度は99％（陽性の人は９９％陽性と判定できる）
ウイルスにより嗅神経の機能低下をおこし、嗅覚異常をおこす。その結果、味覚異常も感じる（臭覚障害52％前後、味覚障害44％前後の人に見られる）。Otolaryngol Head Neck Surg . 2020 May 5;194599820926473.

感染者の50％は発熱、咳、のどの痛み、寒気、息苦しさ、味覚障害（特に若年者）を訴えるが、50％の人は無症状であるLancet 2020; 395: 507–13 JAMA. 2020 Feb 7. Allergy. 2020 Feb 19. N Engl J Med. 2020 Feb 28.
感染後２日〜１４日後に発症し、80％の人は風邪かなという症状で軽快するが、10％前後の人は７日目から10日目で重症化する。さらにその重症化した人の１％は死亡する。The LANCET infectious diseases. March 30, 2020
重症化する人の特徴は、高齢者（65歳以上）、男性、高血圧・糖尿病・悪性腫瘍・慢性腎不全・慢性肺疾患・心血管疾患・喫煙・肥満(BMI>40) BMJ 2020;368:m1198 https://doi.org/10.1101/2020.05.06.20092999
小児の90％は中等度以下の症状で軽快している（JAMA Pediatr. April 3, 2020. Pediatrics April 2020, e20200702 The Lancet Child & Adolescent Health. April 06, 2020
死亡率は年齢別でかなり差がある（85歳以上が29.7%）Sustainability 2020, 12, 5228
PCR検査は、治ってもある一定期間は陽性となり続ける
治療はレムデシビル（抗ウイルス薬）、デキサメサゾン（ステロイド薬）の2つが中心。日本感染症学会 COVID-19 に対する薬物治療の考え方第 3 版 (2020年5月8日)
感染後も症状が蔓延化する
致死率の高い恐ろしい病気というわけではないが、蔓延力が強いので、高齢者に集団感染すると医療崩壊を招きやすい
接触感染予防には、とにかく触らない、手洗いかアルコールによる手指消毒の徹底
環境の予防には、70％（80％）のアルコールか、次亜塩素酸ナトリウム（換気下で）、（家庭用洗剤でも有効）による拭き取り
飛沫感染予防には、正しいマスクの着用、咳やくしゃみをガーゼで抑える、ソーシャルディスタンシング（２mで75％のリスク軽減）、換気の徹底https://www.freepik.com/free-photos-vectors/medical 日本医師会 COVID-19有識者会議
家族内感染は70％BMJ Glob Health. 28 May 2020.
濃厚接触者とは、発症から２日前までに接触した人、発症から隔離開始までに接触した人のこと
- 患者(確定例)と同居あるいは長時間の接触(車内、航空機内等を含む)があった者
- 適切な感染防護無しに患者(確定例)を診察、看護若しくは介護していた者
- 患者(確定例)の気道分泌液もしくは体液等の汚染物質に直接触れた可能性が高い者
発症から７日間は感染力がある　Ann Intern Med 13 May. doi:10.7326/M20-149
無症状でも発症する直前なら感染させる。
人との接触は最小限に。リスクのある行為（過去１４日間の行動歴が重要）をしっかり避ける事。

このことから、感染予防をしていく上で、過去14日間の行動歴はとても大事であることがわかります。

が、しかし、実際私たちは、臨床の場において、どうされましたか？とは聴けますが、何してきましたか？とは聴けないということです。

クラブにいましたか？お酒を同僚とバーで飲んでいましたか？人と飲食を共にすることが多いですか？そのような家族の人と一緒にいましたか？その時間はどのくらいですか？どのくらい近くにいましたか？？？？？？？？？

どうでしょう？聞かれて答えていただけそうでしょうか？

このことが、今までの私たちの歯科医療現場にはなかった概念なのです。

患者さんの行動歴を聞かなくてはならないことほど大変な事はありません。

人に行動の制限を促すことが出来得ません。行動を制限することで、それを拒絶したくなるのは人の心理だと思います。ですから、今回も東京に行かれましたか？との問いになんでそんなこと聞かれるのでしょうか？と思われるのはよくわかります。

どうしたら、痛くなったのか？どういう時に症状が出るのか？と常にその原因を探り、解決することが私たちの使命であり、仕事です。

その時間に使いたいはずの時間が、歯科という体液に触る（接触感染）ことを回避できない状態の中で、他の時間に割かれてしまうことが、最も私たちの心労になっています。除菌や滅菌、消毒などなど、それは絶えずやってきていることなので、全く苦ではありません。そういう環境を整えるのも、アポイントを管理することもそれほど大変なことではありません。ですが、毎日、どこで何をしてきたかわからない不特定多数の人の血液や唾液に直接触れる仕事が歯科医療です。その感染リスクの高い地域や場所にいる人がいる診療室と、全くそうでない可能性が人がいる診療室は、どちらの環境に自分は身を置いて診療にあたって欲しいと思われますか？

口腔衛生を強化する事は、感染リスクを軽減することにつながります。

ですから、高齢者で、有病者である方の口腔衛生管理を最優先に行うことで、重症化を防ぎ、医療崩壊をさける一助になると考えれば、自ずと治療優先度がはっきり見えてきます。それは、地域や場所によって変わりますし、担う役目も変わってきます。

今、大切な事はまず治療を必要としている人に、安心して治療できる環境を維持する事で、その次に高齢者や重症化リスクの高い人の健康管理の推進になります。それと同時に、スタッフが健全でいられる環境でないと、これは実現出来得ません。ですから、行動歴を重要視した受診者の受け入れを行う事は、この時代に必要となった事で、それぞれの他を思いやる行動に訴えかけていくしかないと考えています。マスコミ等だけの情報に翻弄されずに、正しい知識を得て、今、必要な行動を取っていくことが重要で、その考えに基づいての診療指針としています。

漠然とした「不安」から、確かな感染しない正しい知識と方法と身につけていかれますように。

戻る